Lettre adressée à Mme Anne Americh, revue Prescrire, suite à son courriel en réponse à mon interpellation dans l'un de mes articles précédents, dans lequel j'écrivais:
"Est-ce par simple ignorance, ou par malhonnêteté, que l'auteur anonyme de cet article dans la revue Prescrire passe sous silence la trentaine d'essais cliniques et les méta-analyses publiés dans les revues scientifiques internationales, établissant la supériorité de ces interventions éducatives et comportementales sur un certain nombre d'interventions ou de situations contrôles? Cf. les références en bas de cette page.
Comment se fait-il que la revue Prescrire, qui fonde sa réputation sur une rigueur scientifique irréprochable et sur la primauté absolue donnée aux résultats des essais cliniques par rapport au marketing et au lobbying, et qui dans bien des domaines n'hésite pas à remettre en cause les croyances les plus solidement ancrées parmi les médecins français lorsque les données cliniques l'imposent, adopte ici une attitude diamétralement opposée, relayant sans aucun esprit critique les croyances des pédopsychiatres psychanalystes français en dépit des données scientifiques? N'y a-t-il pas là deux poids, deux mesures, un double standard totalement injustifiable?"
"Est-ce par simple ignorance, ou par malhonnêteté, que l'auteur anonyme de cet article dans la revue Prescrire passe sous silence la trentaine d'essais cliniques et les méta-analyses publiés dans les revues scientifiques internationales, établissant la supériorité de ces interventions éducatives et comportementales sur un certain nombre d'interventions ou de situations contrôles? Cf. les références en bas de cette page.
Comment se fait-il que la revue Prescrire, qui fonde sa réputation sur une rigueur scientifique irréprochable et sur la primauté absolue donnée aux résultats des essais cliniques par rapport au marketing et au lobbying, et qui dans bien des domaines n'hésite pas à remettre en cause les croyances les plus solidement ancrées parmi les médecins français lorsque les données cliniques l'imposent, adopte ici une attitude diamétralement opposée, relayant sans aucun esprit critique les croyances des pédopsychiatres psychanalystes français en dépit des données scientifiques? N'y a-t-il pas là deux poids, deux mesures, un double standard totalement injustifiable?"
Chère Madame,
Je vous remercie pour votre réponse et pour l’envoi de ces documents. J’avais
entre temps eu accès au texte que vous avez consacré à la recommandation debonne pratique sur l’autisme. L’analyse de ce texte ne fait que renforcer mon
sentiment que la revue a dérogé à ses critères habituels dans la rédaction de
cet article.
Le principal argument qui est avancé à l’appui du rejet de la
recommandation de la HAS est l’absence de consensus parmi les participants et
parmi les relecteurs, majoritairement des pédopsychiatres et autres
professionnels français. Ce fait est incontestable. Mais depuis quand est-ce un
critère de validité d’une recommandation ? Dans d’autres domaines, la
revue Prescrire ne s’embarrasse pas d’une telle considération. Par exemple,
lorsqu’il s’agit de dénoncer le faible rapport bénéfice/risque du dépistage
systématique des cancers du sein ou de la prostate, la revue n’hésite pas à
aller à l’encontre du consensus des
praticiens français. Elle le fait car elle considère que les praticiens
français ne sont pas les mieux placés pour juger de tous les effets de leurs
pratiques, et ne sont pas nécessairement au fait des données scientifiques les
plus récentes. Elle joue parfaitement son rôle en s’appuyant sur les données
publiées dans les revues scientifiques internationales pour préconiser un
changement de pratiques, en dépit des protestations des praticiens français. Sur
le sujet de l’autisme, c’est exactement ce qu’a fait la HAS. En subordonnant la
validation des conclusions de la HAS au consensus des pédopsychiatres français,
vous appliquez un critère qui n’a aucun sens et vous contribuez à freiner toute
évolution des pratiques dans cette spécialité.
Le seul autre argument que vous avancez est que le rapport fait « la
promotion des techniques
cognitivo-comportementales », et « écarte les autres approches sans
argument solide. » D’une part, parler de « promotion des techniques cognitivo-comportementales »
laisse entendre que ces méthodes thérapeutiques (dénigrées comme de simples
techniques) seraient a priori suspectes, et qu’il serait coupable d’en
détailler les résultats positifs. En reprenant à votre compte le langage des
opposants à ces méthodes, vous révélez la manière dont vous les considérez et vous
illustrez précisément le parti pris dont vous vous défendez. Car le rapport de
la HAS ne fait pas de la promotion, il décrit dans le détail les résultats de
tous les essais cliniques ayant été publiés dans le domaine de l’autisme. Le nombre
de pages consacrées à chaque approche est strictement proportionnelle au
nombre de recherches publiées sur le sujet. D’autre part, comment peut-on qualifier
de « sans argument solide » et balayer d’un revers de main une
recommandation basée sur 27 essais cliniques et 3 méta-analyses, qui sont déjà synthétisés
dans les recommandations canadiennes, espagnoles, écossaises et américaines
dont les conclusions sont très proches de celles de la HAS ? Plutôt que de
s’en remettre à l’opinion d’une partie des pédopsychiatres français, les
auteurs de cet article n’auraient-ils pas été bien inspirés de se pencher sur les
données cliniques et scientifiques avant d’émettre un avis aussi lourd de
conséquences?
En effet, il ne vous aura pas échappé que tous les partisans du status quo dans la psychiatrie française
brandissent maintenant l’article de Prescrire comme un trophée, validant opportunément
leur refus de remettre en cause leurs théories et leurs pratiques. Il me semble
que la revue Prescrire se situe désormais à la croisée des chemins : soit
elle est vraiment acquise à la démarche scientifique et à la médecine fondée
sur des preuves, et considère qu’elle doit s’appliquer aussi en psychiatrie et
en psychologie, auquel cas il est crucial pour sa crédibilité de revenir dans
ses pages sur la recommandation de la HAS sur l’autisme, données en mains, et
de ne point se laisser instrumentaliser par certains praticiens français (une
manière de le faire serait par exemple de publier ce courrier, d’ouvrir un
débat, de faire intervenir des experts étrangers sans aucun lien avec le
microcosme français). Soit elle considère que le cerveau humain et ses troubles
échappent comme par magie à l’approche scientifique et à l’examen raisonné des expérimentations
cliniques, et elle abandonne les patients concernés à leur triste sort, auquel
cas il serait honnête d’informer ses lecteurs de cette exception dans son champ
d’action.
Bien cordialement,
Franck Ramus
Annexes :
Florilège des références triomphalistes à l’article de la revue
Prescrire :
Pour faire bonne mesure, la réponse du KOllectif du 7 janvier :
http://kollectifdu7janvier.org/43-lettre-ouverte-au-president-de-la-republique
EDIT du 5/12/2013: la revue Prescrire a fini par publier ma lettre, et y répond sans vraiment y répondre:
https://docs.google.com/file/d/0B0nzbUtAHu-XQjlQTGsza2NLeEE/edit
EDIT du 5/12/2013: la revue Prescrire a fini par publier ma lettre, et y répond sans vraiment y répondre:
https://docs.google.com/file/d/0B0nzbUtAHu-XQjlQTGsza2NLeEE/edit
En fait, quel support neurophysiologique fait l'unité de l'autisme? Déséquilibre dans les neuromédiateurs? Lesquels?
RépondreSupprimerTrouble au niveau des canaux ioniques?
D'où vient l'hypothèse de Lemonnier que les neurones des personnes autistes seraient immatures, et de ce fait présenteraient des taux de chlore intracellulaires trop élevés? Est-ce simplement parce que le Valium est souvent excitant chez les autistes? Il l'est aussi chez certains hystériques...
Quel est l'impact au niveau neurologique, des toxiques suspectés à l'origine de l'autisme?
Comment expliquer que des mutations génétiques aussi variées, et réparties sur différents chromosomes, puissent bénéficier d'un traitement aussi univoque?
Quel est le lien du gène aux symptômes?
Est-il raisonnable de faire des études d'efficacité thérapeutiques en associant des patients dont la plupart du temps, l'anomalie à l'origine du trouble n'a pas été mise en évidence, donc dont on ne connaît pas la maladie?
Il me semble que l'objectif des approches comportementales n'est pas d'agir dur les causes neurologiques, mais sur les conséquences (retards dans les apprentissages, faiblesse des compétences sociales, ...). Si les causes sont multiples sur plan génétique, les conséquences sont assez homogènes.
RépondreSupprimerVastes questions...
RépondreSupprimerL'autisme est hétérogène, mais il y a des points communs que l'on retrouve chez beaucoup de personnes avec TSA:
- au niveau génétique: gènes codant des protéines à la synapse, voie de la mélatonine
- au niveau cérébral: croissance postnatale anormale, anomalies du STS, divers patterns d'activation cérébrale.
- au niveau cognitif: déficits d'attribution d'états mentaux, faible cohérence centrale, déficits des fonctions exécutives...
Le point important c'est que même s'il n'y a jamais 100% des sujets TSA qui ont chacune de ces caractéristiques, aucune d'entre elles n'a pour frontière autisme typique vs. TED-NOS. Toutes ces données montrent vraiment une continuité à travers tout le spectre, et contredisent la spécificité de l'autisme typique si chère aux psychanalystes français.
Pour illustre, les dernières diapos de cette présentation portent sur l'unicité des TSA:
Supprimerhttp://www.lscp.net/persons/ramus/docs/20130406_psychiatrie_Ramus.pdf
Sur la 2ème question je rejoins Wichita: l'hétérogénéité étiologique n'est pas contradictoire avec l'existence de traitements qui marchent avec une majorité de patients. Exemple: les antipsychotiques marchent bien avec une majorité de patients schizophrènes, alors même qu'ils ont des étiologies et des caractéristiques tout aussi hétérogènes que dans le TSA. On ne sait pas vraiment pourquoi ça marche si bien, mais ça marche...
RépondreSupprimerA fortiori dans l'autisme ou effectivement les interventions recommandées traitent directement les symptômes, et la résorption des symptômes et des troubles comportementaux a un impact majeur sur le système cognitif sous-jacent et donc sur le cerveau (contrairement à ce que disent les psychanalystes, qui croient que le traitement des symptômes ne peut être que superficiel).
Par ailleurs les interventions recommandées sont essentiellement de nature éducative, et l'éducation c'est bon pour tous les enfants, quel que soit leur cerveau.
Pourquoi est-il nécessaire d'opposer thérapies cognitivo-comportementales éducatives, et psychanalyse? J'entends bien que comme un pianiste qui répète inlassablement ses exercices, des connections neuronales finissent par se créer et perfectionner ou compenser certaines anomalies. Il me semble cependant que la psychanalyse, en s'adressant à la singularité et à la subjectivité du patient, fait un travail qui n'est pas fait par les thérapeutes comportementalistes. La pluralité des approches semble donc être intéressante.
SupprimerDe plus, je comprends l'intérêt d'un travail intensif pour contourner une zone cérébrale lésée, et ainsi organiser des suppléances par d'autres parties du cerveau. Mais comment concevoir l'effet de remédiation cognitive lorsque l'anomalie est diffuse comme une anomalie sur une protéine synaptique?
De quelle nature sont les anomalies du STS? Liées à des protéines anormales? Certaines anomalies visibles en IRMf ne peuvent-elles pas être fonctionnelles et secondaires, et non causales?
Mais pourquoi donc pensez-vous que les thérapies comportementales ne s'adressent pas à la singularité et à la subjectivité du patient? Si ce n'est à cause de la propagande ignorante diffusée par les psychanalystes français depuis des années?
SupprimerPour plus de faits et moins de légendes sur les TCC, lire: http://kollectifdu7janvier.org/actualites/textes-fondamentaux/40-jacques-van-rillaer-faits-et-legendes-des-therapies-comportementales-et-cognitives
A priori, rien de fondamental ne nécessite d'opposer "thérapies cognitivo-comportementales éducatives" et psychanalyse. Simplement les unes ont fait la preuve de leur efficacité et les autres pas.
SupprimerEn ce qui concerne l'intérêt de la pluralité des approches, c'est une hypothèse qui se teste. Notez que qui dit pluralité dit moins de chaque approche, car les journées n'ont que 24h. Il faut voir si ça reste efficace et cohérent. Néanmoins, si des essais cliniques de bonne qualité montrent qu'une thérapie "intégrative" psychanalyse+TCC est plus efficace que la TCC toute seule, je serai le premier à la recommander. Mais aux dernières nouvelles les partisans de ces thérapies chimériques ne semblent pas pressés de les tester.
Bonjour, Je viens lire votre commentaire et lettre ouverte à Prescrire : j'ai également, a plusieurs reprise tenté d' ouvrir le dialogue avec eux : mon constat est le suivant :
SupprimerDepuis 10 ans la revue Prescrire est sourde à toute discussion rationnelle sur ce sujet : c' est la date à laquelle j' ai mis un terme à mon abonnement à cette revue qui " affecte" l' indépendance d' esprit et la médecine basée sur les preuves mais est tout aussi adepte de lobbying que ceux qu' elle dénonce avec des airs de vertu incorruptible : la raison est à rechercher dans la liste des contributeurs, relecteurs , conseillers etc . J' ai, à sa création , connu une revue Prescrire libre, indépendante, ethiquement exigente ....c' était il y a 25 à 30 ans Les nombreux courriers , avec dossiers , que je leur adressais n' avait qu' une seule réponse : " abonnez vous a nouveau pour être un " bon" médecin!...même mes interrogations sur le packing n' ont pas amené le moindre début de discussion!..( bien sûr , logique , regardez les listes des collaborateurs de ces 15 dernières années) Vous repondront- ils ? J' attends la suite avec une certaine curiosité Bien cordialement
Pour ceux qui n'ont pas une assez bonne loupe pour lire le document scanné, je colle ci-dessous la réponse de Prescrire.
RépondreSupprimerMonsieur,
Pour répondre sur le fond à votre interpellation à propos du texte "Autisme chez les enfants : un faux consensus" paru dans le numéro 354 de Prescrire page 305, il nous paraît utile de rappeler les objectifs et la méthode utilisée pour nos analyses de certaines productions de la Haute autorité de santé, dont le résultat est présenté dans la rubrique "Au crible" (1).
Au crible : pour repérer les guides utiles aux soins. L’intérêt d’un guide de pratique clinique pour les patients et les soignants, quand il est de bonne qualité, est d’avoir fait le travail d'analyse et de mise en évidence des niveaux de preuves, sans que les soignants aient à refaire eux-mêmes la synthèse des données.
Mais, comme l’ont mis en évidence les résultats d’une étude étatsunienne, et comme nous le constatons aussi depuis que nous effectuons ces analyses, de nombreux guides, de toutes origines, ne sont pas élaborés de manière fiable (2,3).
Depuis 2007, dans la rubrique "Au crible", Prescrire analyse des guides de la Haute autorité de santé (HAS) visant à améliorer les pratiques. Il s’agit de distinguer les guides de qualité des guides dont la méthodologie est insuffisante. Les guides utiles sont ceux qui répondent à des critères de qualité reconnus et qui examinent, puis discutent de façon pertinente, la balance bénéfices-risques des interventions recommandées et leur applicabilité (4à6). Au cours de cette analyse, nous repérons parfois des recommandations singulières dont la balance bénéfices-risques est défavorable.
Une analyse méthodique. Prescrire ne passe au crible que les guides "complets" qui contiennent un document "Argumentaire", des "Recommandations" et une "Synthèse des Recommandations". Notre analyse porte sur ces 3 documents.
Nous analysons ces guides d'une manière méthodique à l’aide d'une grille de lecture critique systématique dérivée de la "Grille d’évaluation de la qualité des Recommandations pour la pratique clinique" reconnue internationalement, y compris par la HAS, dite grille Agree (de l’anglais Appraisal of guidelines for research and evaluation instrument). Cette démarche nous conduit à analyser : l’objectif global du guide ; les questions cliniques abordées ; les groupes de patients cibles ; la participation des groupes concernés ;la recherche et la synthèse des preuves scientifiques ; l’actualisation ;la méthode définie pour formuler les recommandations ; la clarté et la présentation ; l’applicabilité en termes d’organisation, de changement d’attitude et de coûts ; ainsi que l’indépendance et l’identification de possibles conflits d’intérêts.
Chaque étape de notre démarche, de l’analyse au projet rédactionnel, est collective.
Analyse la qualité du guide HAS, et non de la prise en charge de l’autisme. Dans la rubrique "Au crible", nous nous prononçons sur la qualité méthodologique du guide de pratique clinique de la HAS analysé. Notre objectif est d’informer les abonnés sur l’intérêt de s’y référer ou pas. Nous ne prétendons pas avoir réalisé une synthèse sur la prise en charge de l’autisme chez les enfants. Faute de ce travail de fond, Prescrire ne prend position ni pour ni contre telle ou telle méthode de prise en charge. Nous proposons aux abonnés une analyse méthodique visant à leur conseiller ou déconseiller de prendre le temps de lire le guide analysé, en fondant notre conclusion sur l’analyse de sa méthode d’élaboration.
Si nous avions réalisé une synthèse des données d’évaluation des prises en charge de l’autisme et cherché à cerner leur balance bénéfices-risques, nous l’aurions publiée dans la rubrique "Stratégie", comme nous l’avons fait pour l’évaluation du dépistage du cancer du sein, à laquelle vous faîtes référence.
L'analyse de Prescrire du guide autisme chez les enfants et les adolescents. Notre évaluation de ce guide a conduit à un jugement positif pour la définition de l’objectif et des patients concernés, mais pas pour les autres éléments analysés.
RépondreSupprimerL'analyse documentaire a conduit la HAS à retenir 512 références. Ces publications internationales sont extrêmement différentes, nuancées voire contradictoires. Cela n’a rien d’étonnant pour un trouble aussi complexe et polymorphe qu'est l'autisme. Un grand nombre d'entre elles sont présentées dans l'"Argumentaire" de 471 pages. Selon ce riche document, les données d’évaluation ne permettent pas de mettre en avant un type de prise en charge plus qu’un autre. Les pratiques sont multiples ; leur évaluation est de faible niveau de preuves (7).
Aussi avons-nous été étonnés de ne pas retrouver cette grande diversité de points de vue et de pratiques, dans le document "Recommandations" (de 60 pages) qui est rédigé avec peu de nuances, et ne laisse guère de place aux incertitudes (8). Cela explique probablement en partie l'absence d'accord au sein des groupes et le refus de nombreux participants d’endosser tout ou partie des recommandations. Ce choix n’aide pas les professionnels non spécialistes, peu informés des incertitudes, des contradictions, voire des conflits, qui existent au sein même des groupes de professionnels spécialisés dans les soins aux enfants autistes.
En pratique : Prescrire déconseille la lecture du guide, et non un type de prise en charge. En toute rigueur intellectuelle, en toute transparence, ce guide de la HAS aurait dû présenter les différentes options de soins aux enfants autistes. À partir des données de l’"Argumentaire", le document court "Recommandations" aurait dû comporter une information objective sur les différentes possibilités de traitements, sur leurs limites, sur le niveau de preuves souvent très faible, de leur évaluation, sur les incertitudes souvent importantes qui entourent leur balance bénéfices-risques.
Il n’est pas recevable qu’un guide labellisé par la HAS ne retienne qu'une seule approche thérapeutique, sans mention d'une ou de plusieurs autres, et présente comme solides des propositions thérapeutiques qui ne le sont pas.
Prescrire n'a pas de parti pris. En revanche, Prescrire a des méthodes de travail transparentes et pour objectif d’aider les soignants dans leur pratique en leur fournissant des éléments pour se faire aussi un avis sur certains guides de pratiques cliniques.
Votre courrier, suivi de notre réponse, a été publié dans le numéro 362 de Prescrire.
Cordialement,
Cécile POILPRÉ
Responsable de la rubrique Prescrire en Questions
Références
1- Prescrire Rédaction "Autisme chez les enfants et les adolescents : un faux consensus" Rev Prescrire 2013 ; 33 (354) : 305.
2- Prescrire Rédaction "Trop de guides peu fiables" Rev Prescrire 2013 ; 33 (353) : 215.
3- Prescrire Rédaction "Le point après 2 ans d’analyse des guides de pratique clinique de la Haute autorité de santé" Rev Prescrire 2010 ; 30 (322) : 614-615.
4- Prescrire Rédaction "Guides de pratique clinique : faire le tri, et savoir jeter" Rev Prescrire 2007 ; 27 (282) : 304.
5- Prescrire Rédaction "Les guides de pratique clinique examinés et triés par la revue Prescrire" Rev Prescrire 2007 ; 27 (282) : 305-306.
6- Prescrire Rédaction "Juger les guides de la HAS dans leur globalité" Rev Prescrire 2008 ; 28 (299) : 706.
7- Haute autorité de santé "Autisme et autres troubles envahissants du comportement : interventions éducatives et thérapeutiques coordonnées chez l’enfant et l’adolescent. Argumentaire scientifique" Mars 2012 : 471 pages.
8- Haute autorité de santé "Autisme et autres troubles envahissants du comportement : interventions éducatives et thérapeutiques coordonnées chez l’enfant et l’adolescent. Recommandations" Mars 2012 : 60 pages.